Jak wykorzystać doświadczenia Śląskiej Kasy Chorych do obudowy polskiej ochrony zdrowia

Reakcją polityków jest poszukiwanie jakiegoś wyjścia z sytuacji, ale – jak dotąd – żadne środowisko polityczne nie jest w stanie zidentyfikować i sformułować wiarygodnego program koniecznych zmian. Historia polskiej ochrony zdrowia pokazuje, że każda następna zmiana organizacyjna przynosi nie tylko oczekiwane korzyści, lecz również rodzi nowe problemy. W rezultacie zamiast stabilnego systemu budujemy kolejne jego wersje, często odrzucając rozwiązania, które zdążyły się sprawdzić.

Piszę te słowa nie tylko jako były prezes Śląskiej Kasy Chorych i Narodowego Funduszu Zdrowia, lecz przede wszystkim jako człowiek, który miał możliwość obserwowania systemu ochrony zdrowia z wielu perspektyw: lekarza, organizatora, płatnika publicznego, parlamentarzysty oraz uczestnika debat nad kolejnymi reformami. Dzięki temu mogę spojrzeć na ostatnie ćwierć wieku nie przez pryzmat bieżącego sporu politycznego, lecz doświadczenia praktyka.

Nie zamierzam dowodzić, że Śląska Kasa Chorych była rozwiązaniem idealnym. Taki system nigdy nie istniał i zapewne nigdy nie powstanie. Każdy model organizacyjny ma swoje ograniczenia, wynikające zarówno z uwarunkowań gospodarczych, jak i społecznych. Warto jednak uczciwie odpowiedzieć na pytanie, dlaczego niektóre rozwiązania funkcjonowały sprawniej od innych i jakie elementy warto dziś odzyskać.

W ostatnich latach debata o ochronie zdrowia została zdominowana przez dyskusję o wysokości nakładów finansowych. To oczywiście ważny problem. Polska nadal wydaje na ochronę zdrowia mniej niż wiele państw Europy Zachodniej. Jednocześnie doświadczenie pokazuje, że wzrost wydatków nie przekłada się automatycznie na poprawę dostępności świadczeń ani jakości leczenia. Coraz częściej obserwujemy zjawisko odwrotne – system pochłania coraz większe środki, a pacjent nie odczuwa proporcjonalnej poprawy.

To prowadzi do zasadniczego pytania: czy rzeczywiście największym problemem polskiej ochrony zdrowia jest niedobór pieniędzy, czy raczej sposób ich organizowania, podziału i rozliczania?

Moje doświadczenia każą postawić tezę, że źródłem wielu obecnych problemów nie jest sam poziom finansowania, lecz osłabienie mechanizmów odpowiedzialności za wydawanie środków publicznych.

Jednym z największych błędów popełnianych w debacie publicznej jest utożsamianie decentralizacji z chaosem, a centralizacji z efektywnością. Tymczasem doświadczenia wielu państw europejskich pokazują, że dobrze zaprojektowany system może łączyć regionalną odpowiedzialność z krajowymi standardami jakości, wspólnymi zasadami finansowania i skutecznym nadzorem państwa.

Współczesna technologia daje możliwości, których twórcy reformy z 1999 roku nie mogli nawet przewidzieć. Elektroniczna dokumentacja medyczna, e-recepty, e-skierowania, analityka dużych zbiorów danych czy narzędzia sztucznej inteligencji pozwalają dziś monitorować funkcjonowanie systemu niemal w czasie rzeczywistym. Dzięki temu możliwe staje się pogodzenie decentralizacji z pełną przejrzystością finansów publicznych i wysokimi standardami kontroli.

Proponuję powrót do filozofii zarządzania, która legła u podstaw reformy z końca lat dziewięćdziesiątych: odpowiedzialności za powierzony budżet, bliskości wobec pacjenta, przejrzystości finansowania, zdrowej konkurencji organizacyjnej oraz ciągłego poszukiwania lepszych metod świadczenia usług publicznych.

Obecny kryzys jest wynikiem nakładania się kilku procesów.

Po pierwsze im większa organizacja, tym większe ryzyko utraty zdolności do szybkiego reagowania na lokalne potrzeby. W praktyce oznacza to, że decyzje dotyczące kontraktowania świadczeń coraz częściej podejmowane są według jednolitych schematów, które nie uwzględniają specyfiki poszczególnych regionów.

Kolejnym problemem jest brak odpowiedzialności za wynik ekonomiczny systemu. W modelu silnie scentralizowanym trudno wskazać, kto rzeczywiście odpowiada za niewłaściwe wykorzystanie środków. Konsekwencją jest narastanie zadłużenia szpitali oraz utrwalanie mechanizmów, w których straty są okresowo pokrywane przez państwo, zamiast prowadzić do zmian organizacyjnych.

Aż wreszcie, skoncentrowanie na rozwiązywaniu problemów środowisk medycznych i uleganie lobbystom zamiast na rozwiązywaniu problemów pacjentów.

Tworzenie Śląskiej Kasy Chorych było wyjątkowym doświadczeniem. Powstawała ona w czasie, gdy praktycznie od podstaw należało zbudować nowy model finansowania ochrony zdrowia. Największą wartością tego rozwiązania była odpowiedzialność. Budżet nie był anonimowy. Każda decyzja finansowa miała konkretnego autora, a jej skutki można było ocenić.

Drugim filarem była bliskość pacjenta. Kasy chorych rozwiązywały problem pacjentów i były jedynym rzeczywistym rzecznikiem osób ubezpieczonyh. Znajomość lokalnych uwarunkowań pozwalała szybciej identyfikować problemy i dostosowywać strukturę świadczeń do rzeczywistych potrzeb mieszkańców regionu.

Trzecim elementem była rozwijana już wtedy informatyzacja. Śląska Kasa Chorych należała do pionierów cyfrowych rozwiązań w ochronie zdrowia. Dane zaczynały być wykorzystywane nie tylko do rozliczeń finansowych, ale również do analizy jakości świadczeń i planowania wydatków.

Najważniejszą lekcją było jednak zrozumienie, że pieniądze publiczne wymagają gospodarza. Środki nie mogą jedynie przepływać przez system. Muszą być świadomie zarządzane i rozliczane pod kątem osiąganych efektów zdrowotnych.

Likwidacja kas chorych była uzasadniana potrzebą zwiększenia solidarności finansowej pomiędzy regionami, ograniczenia kosztów administracyjnych oraz ujednolicenia zasad finansowania. Te wyssane z palca argumenty pomijały rzeczywiste przyczyny, którymi były chęć przywrócenia redystrybucyjnej roli Ministra Zdrowia, którego rola w systemie kas chorych spadła do roli regulatora system, i który został całkowicie pozbawiony wpływu na przepływ pieniędzy. Drugą istotną przyczyną był wpływ środowisk lobbystycznych I oligarchicznych, na które kasy chorych były znacznie bardziej odporne aniżeli systemy scentrlizowane.

Europejskie systemy ochrony zdrowia różnią się między sobą, jednak można wskazać kilka wspólnych cech państw osiągających dobre wyniki.

Po pierwsze – odpowiedzialność jest rozproszona. Państwo wyznacza reguły gry, natomiast codzienne decyzje podejmowane są przez płatników, ubezpieczycieli lub organizacje regionalne. Po drugie – funkcjonuje mechanizm porównywania wyników. Szpitale, ubezpieczyciele i świadczeniodawcy podlegają systematycznej ocenie jakościowej. Po trzecie – dane stały się podstawowym narzędziem zarządzania.

Holandia udowadnia, że konkurencja pomiędzy płatnikami nie musi oznaczać ograniczenia solidarności społecznej. Z kolei Czechy wykorzystują pluralizm ubezpieczycieli przy zachowaniu silnej roli państwa jako regulatora. W żadnym z tych krajów dyskusja nie koncentruje się wyłącznie nadobrostanie szpitali. Kluczowe znaczenie ma jakość zarządzania i sposób wydatkowania środków publicznych.

Proponuję stworzenie nowoczesnego systemu regionalnych płatników funkcjonujących według jednolitych zasad krajowych, przy którego tworzeniu należy wykorzystać szereg dobrych doświadczeń kas chorych.

W tym wszystkim istotna jest również rola Państwa. Państwo powinno określać koszyk świadczeń gwarantowanych, wysokość składki, standardy jakości oraz prowadzić centralny nadzór nad przestrzeganiem prawa. Natomiast organizacja zakupu świadczeń powinna zostać powierzona regionalnym instytucjom dysponującym realną odpowiedzialnością finansową.

Nowoczesny system powinien wykorzystywać:

  • pełną elektroniczną dokumentację medyczną,
  • sztuczną inteligencję do wykrywania nieefektywności i nadużyć,
  • analitykę danych do planowania potrzeb zdrowotnych,
  • publiczne raportowanie jakości leczenia,
  • benchmarking kosztów i wyników,
  • finansowanie premiujące wartość zdrowotną, a nie wyłącznie liczbę wykonanych procedur.

Konkurencja pomiędzy płatnikami nie powinna dotyczyć wysokości składki ani zakresu świadczeń. Powinna dotyczyć jakości organizacji opieki nad pacjentem!

Moich dziesięć rekomendacji dla Polski:

  1. Przywrócić rzeczywistą odpowiedzialność za wydatkowanie środków publicznych.
  2. Zwiększyć rolę regionalnego zarządzania ochroną zdrowia.
  3. Utrzymać solidarnościowy charakter finansowania.
  4. Wprowadzić system porównywania jakości i efektywności świadczeniodawców.
  5. Wynagradzać efekty zdrowotne, a nie jedynie liczbę procedur.
  6. Wykorzystać sztuczną inteligencję i analitykę danych do zarządzania systemem.
  7. Ograniczyć nadmierną centralizację decyzji operacyjnych.
  8. Rozwijać profilaktykę i opiekę koordynowaną.
  9. Zwiększyć przejrzystość finansów ochrony zdrowia.
  10. Ograniczyć do niezbędnego minimum liczbę regulacji centralnych paraliżujących obecnie opiekę zdrowotną, w tym wycofanie z obiegu szeregu ustaw.